Per decenni l’assistenza sanitaria è stata frammentata e disuguale: la sua trasformazione è il risultato di compromessi e scelte politiche decisive, che hanno cambiato profondamente il welfare state in Italia

di Ilaria Pavan

Il diritto alla salute oggi è percepito, soprattutto dai più giovani, come un dato acquisito, quasi naturale. In realtà è l’esito di un percorso storico lungo e faticoso, segnato da ritardi, resistenze e conflitti. La possibilità di accedere gratuitamente alle cure, di rivolgersi a un ospedale o a un pronto soccorso sapendo di essere comunque assistiti, rappresenta una conquista recente, maturata a partire dalla fine degli anni Sessanta e giunta al traguardo solo alla fine del decennio successivo, nel 1978, con l’istituzione del Servizio Sanitario Nazionale.

Per comprendere la portata di questa conquista è necessario tornare indietro nel tempo, fino al momento fondativo: l’articolo 32 della Costituzione italiana. Con esso, la Repubblica riconobbe la salute come “fondamentale diritto dell’individuo e interesse della collettività” e garantì “cure gratuite agli indigenti”. Fu un passaggio cruciale, non soltanto sul piano simbolico, ma anche giuridico: l’inserimento in Costituzione rese infatti questo diritto un diritto esigibile, cioè rivendicabile dal cittadino nei confronti dello Stato.

Non è un dettaglio. La Costituzione italiana del 1948 fu la prima, nell’Europa occidentale del secondo dopoguerra, a riconoscere esplicitamente il diritto alla salute in questi termini. Solo più tardi avrebbero seguito altri Paesi, come il Portogallo, nel 1976, e la Spagna nel 1978. In molti altri ordinamenti europei, il tema era comunque presente, ma non con la stessa forza vincolante.

La scelta di inserire il diritto alla salute nella nuova Carta costituzionale va letta dentro un duplice contesto. Da un lato, la ricostruzione democratica dopo la fine della dittatura fascista; dall’altro, un mutamento più ampio che riguarda il mondo occidentale nel suo complesso. Negli stessi anni in cui l’Italia scriveva la propria Costituzione, la Gran Bretagna istituiva il proprio sistema sanitario nazionale, il National Health Service, fondato su universalità e gratuità, destinato a diventare uno dei pilastri dell’identità britannica del secondo dopoguerra.

Parallelamente, la Dichiarazione universale dei diritti dell’uomo del 1948 e la definizione di salute proposta dall’Organizzazione mondiale della sanità introdussero una visione nuova: la salute come benessere complessivo dell’individuo non solo fisico, ma anche psichico e sociale.

I costituenti italiani erano pienamente consapevoli di questo scenario. Non a caso, l’articolo 32 nacque da un’iniziativa trasversale, sostenuta da un gruppo di medici presenti nell’Assemblea costituente – 28 parlamentari, appartenenti a tutti gli schieramenti politici – che contribuirono a portare il tema al centro del dibattito. Il testo venne approvato senza particolari contrasti, segno di una convergenza politica su un’esigenza percepita come comune.

Eppure, tra il riconoscimento costituzionale del diritto alla salute stabilito dall’articolo 32 e la sua attuazione concreta si apre uno scarto temporale significativo: sarebbero serviti ancora trent’anni.

L’Italia delle mutue

Per tutto il periodo che va dal 1948 al 1978, l’Italia non dispose infatti di un servizio sanitario nazionale. L’accesso alle cure era regolato da un sistema mutualistico, costruito su base professionale che prese forma già durante il regime fascista.

Le cosiddette “mutue” funzionavano come casse assicurative: i lavoratori versavano i contributi obbligatori, insieme ai datori di lavoro, e in cambio ricevevano prestazioni sanitarie. Ma il sistema era tutt’altro che uniforme. Esistevano praticamente tante mutue quante erano le categorie professionali: ferrovieri, impiegati pubblici, operai dell’industria, dipendenti privati. Ognuna con proprie regole, propri livelli di copertura, proprie convenzioni con le strutture ospedaliere e con medici, i famosi “medici della mutua”, resi celebri dall’omonimo film con Alberto Sordi del 1968.

In questo sistema le disuguaglianze erano strutturali. Il diritto alla cura, e alla salute, dipendeva innanzitutto dal lavoro: chi lavorava era tutelato, chi non lavorava – come disoccupati o indigenti – ne restava escluso o doveva ricorrere a forme residuali di assistenza, spesso affidate alla beneficenza o all’assistenza per i poveri, gestita tradizionalmente dai Comuni. Ma anche all’interno del sistema mutualistico le differenze erano marcate: non tutte le mutue garantivano infatti le stesse prestazioni, né la stessa durata delle degenze in ospedale o l’accesso a tutte le cure specialistiche.

Particolarmente evidente era inoltre la dimensione di genere. Le donne, se non occupate, accedevano alla tutela sanitaria in modo indiretto, come mogli o figlie del lavoratore iscritto alla mutua. Una donna sola, senza lavoro, non aveva alcuna copertura.

Non deve perciò stupire se alla vigilia della riforma sanitaria del 1978 circa un quarto della popolazione italiana era privo di tutela mutualistica.

Ospedali in difficoltà

A queste disuguaglianze si aggiungeva una forte frammentazione delle principali istituzioni preposte alla cura: gli ospedali. Sino alla riforma ospedaliera del 1968, gli ospedali italiani non erano parte di un sistema coordinato: erano istituzioni autonome, spesso avevano alle spalle una storia molto antica con statuti che, in alcuni casi, risalivano addirittura all’età moderna.

E per molti anni il Ministero della Sanità, istituito solo nel 1958 e con competenze limitate, non aveva voce in capitolo sul loro funzionamento. Nei primi decenni repubblicani gli ospedali continuarono infatti a dipendere, per molti aspetti, dal Ministero dell’Interno. Una configurazione che rifletteva una concezione ancora ottocentesca della sanità, legata più al controllo delle epidemie e all’ordine pubblico che alla tutela individuale del diritto alla cura.

Anche dal punto di vista materiale, la situazione era problematica. Alla fine degli anni Sessanta, una larga parte delle strutture ospedaliere era obsoleta – circa il 70 per cento degli edifici era stato costruito prima del 1860 – e il sistema di finanziamento, basato sulle rette dei pazienti e sui rimborsi delle mutue, generava deficit crescenti.

Si era così creata una spirale finanziaria critica: gli ospedali accumulavano deficit nei confronti delle mutue, mentre le mutue faticavano a sostenere i costi di una domanda sanitaria crescente; a partire dagli anni Sessanta lo Stato intervenne più volte per coprire i disavanzi. Alla metà degli anni Settanta, il sistema mutualistico, anche finanziariamente, era vicino al collasso.

L’elaborazione di un’alternativa

L’idea di un servizio sanitario nazionale nasce all’interno di questa crisi. In realtà, già dalla fine degli anni Cinquanta erano emerse le prime proposte di riforma, sostenute in particolare dal Partito comunista, dalla Cgil e da una parte significativa del mondo medico.

Il ruolo di alcuni medici fu decisivo nel lungo processo che avrebbe portato alla riforma sanitaria del 1978. Figure più note, come Giovanni Berlinguer, si affiancano a nomi oggi sconosciuti ai più, come Alessandro Seppilli, Augusto Giovanardi, Ivar Oddone e Alessandro Maccacaro: medici che interpretarono la professione non solo in senso tecnico, ma anche politico, nel significato più alto del termine: come contributo alla costruzione di un modello di società più equo.

A partire dai primi anni Sessanta prese quindi forma un’idea nuova di sanità: non più limitata alla cura della malattia, ma orientata alla prevenzione, alla dimensione sociale della salute, al rapporto tra individuo, lavoro e territorio. Nasceva già allora anche il concetto di Unità sanitaria locale, pensata come struttura decentrata, come “presidio”, capace di intercettare i bisogni della comunità e avvicinare i cittadini ai servizi sanitari

La trasformazione di queste idee sul piano politico fu però un percorso lento e accidentato. Il primo progetto di legge per l’istituzione del Servizio sanitario nazionale venne presentato dal Partito Comunista nel 1965, ma incontrò forti resistenze. Gli interessi in gioco erano molteplici: quelli delle mutue, quelli degli ospedali, di parte del mondo medico, ma anche quelli di settori legati alle istituzioni religiose, da sempre coinvolte nel settore dell’assistenza, anche sanitaria.

Gli anni Settanta e l’accelerazione finale

Un primo passo avanti si realizzò con la riforma ospedaliera del 1968, che introdusse il principio dell’accesso universale agli ospedali: chiunque, cittadino italiano o straniero, doveva essere curato. Fu in primo cambiamento importante, ma non sufficiente a scardinare il sistema mutualistico.

L’accelerazione decisiva avvenne negli anni Settanta. Da un lato, il processo fu favorito dal consolidamento di una convergenza politica tra le principali forze parlamentari, in particolare Democrazia Cristiana e Partito Comunista. Dall’altro lato, eventi traumatici come il disastro di Seveso (luglio 1976) e quello analogo, ma meno noto, di Manfredonia (settembre 1976) riportarono con forza al centro del dibattito il legame tra salute, lavoro e ambiente.

Nel 1974 si decretò dunque la fine del sistema mutualistico, con un decreto che stabilì lo scioglimento progressivo delle mutue, da completarsi entro il 1977. Si trattò di un passaggio fondamentale, che preparava il terreno alla riforma complessiva. Sarebbero però serviti altri quattro anni, e ulteriori, diversi, progetti di riforma presentati dalle forze di governo e di opposizione per arrivare al traguardo.

La riforma del 1978

Nel dicembre 1978 il Parlamento approvò la legge istitutiva del Servizio sanitario nazionale con una larghissima maggioranza; i soli voti contrari furono quelli del Partito Liberale e del Movimento Sociale Italiano. Il nuovo sistema si fondava su alcuni princìpi cardine: universalità del servizio, rivolto a tutti i cittadini, gratuità delle cure, finanziamento del sistema attraverso la fiscalità generale.

Gli ospedali vennero integrati in una rete pubblica, mentre restava la possibilità per le strutture private di operare, anche in convenzione. Le Unità sanitarie locali (Usl) divennero il perno dell’organizzazione territoriale.

Tuttavia, nella versione finale della legge, alcune delle spinte più innovative dell’elaborazione precedente risultarono attenuate. In particolare, venne meno l’idea di una partecipazione diretta dei cittadini alla gestione delle Usl, la cui attività passerà sotto il controllo degli enti locali, con la conseguenza di una decisa politicizzazione della gestione di questi presìdi territoriali.

Una conquista silenziosa

Colpisce, a posteriori, la scarsa attenzione con cui la riforma venne allora accolta dall’opinione pubblica e dalla stampa. Come osservò Giovanni Berlinguer, uno dei padri della riforma, si trattava di una svolta che arrivava “drammaticamente tardi”, dopo anni di rinvii, e nasceva segnata da compromessi. Nonostante la sua portata storica, il Servizio sanitario nazionale non è mai diventato oggetto di una celebrazione collettiva.

È come se il Paese vi fosse giunto con una certa stanchezza, dopo un lungo logoramento politico.

Eppure, gli effetti nei decenni successivi sono stati evidenti. L’aspettativa di vita in Italia è cresciuta sensibilmente – passando da circa 79 anni negli anni Settanta agli oltre 85 attuali – e la mortalità infantile, ancora molto elevata negli anni Sessanta, è oggi praticamente un ricordo.

Tra sostenibilità e scelte politiche

Oggi il Servizio sanitario nazionale rappresenta uno dei pilastri dello Stato sociale italiano. Il tema della sua sostenibilità economica è spesso al centro del dibattito pubblico; pur in presenza di sfide complesse cui oggi il Servizio sanitario è chiamato – in primis l’invecchiamento della popolazione italiana –rimane un dato essenziale: il livello di finanziamento della sanità pubblica dipende, oggi come in passato, da scelte politiche.

La spesa sanitaria italiana, pari a circa il 6,1 per cento del Pil, è inferiore a quella di altri Paesi europei come Germania, Francia e Regno Unito. Più che un vincolo inevitabile, si tratta dunque di una questione di priorità.

Nel frattempo, anche in ambito sanitario e pure in Italia, si è sempre più consolidato un modello cosiddetto di “welfare mix”, in cui il sistema pubblico convive con il contributo dato dal Terzo settore e dal non profit, che diventa particolarmente rilevante in àmbiti come l’assistenza o la gestione di emergenze sociali e sanitarie.

Una storia ancora poco raccontata

A distanza di oltre quarant’anni dalla sua istituzione la storia della nascita del Servizio sanitario nazionale resta in larga parte poco conosciuta, e poco valorizzata. Eppure, si tratta di una delle trasformazioni più profonde della storia dell’Italia repubblicana: il passaggio da un sistema frammentato e profondamente diseguale a un modello universalistico fondato su un diritto costituzionale.

È una storia che merita di essere riscoperta, proprio alla luce delle difficoltà del presente.

© Riproduzione riservata